心理咨询协议书心理咨询协议书（试行）甲方（心理咨询师）：乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：根据《心理咨询师国家职业标下面是小编为大家整理的心理咨询协议书3篇,供大家参考。
心理咨询协议书篇1
心理咨询协议书
（试 行）
甲方（心理咨询师）：
乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：
根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：
一、双方的责任、权利与义务
（一）求助者的责任、权利和义务
责任：
（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）足额交纳咨询费用。
（二）咨询师的责任、权利和义务
责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。）（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
保密例外情况：
权利：
（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。）
义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
二、咨询时间、收费标准及咨询方式
咨询时间：每周 次，每次 分钟。具体咨询时间为
（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上）
收费标准： 元/次。
咨询方式（面询、电话或网络等）： 三、相关约定
1.本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求）
2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。
3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素 共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对 咨询效果做出绝对承诺。（这一点也需要向求助者说明）
4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可以视为乙方主动中止咨询。
四、免责条款
1.如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。
（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情况，家人又故意隐瞒了这个事实。）
2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。
3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。
4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。
5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。
五、其他约定
1.为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。 2.本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真实意思表示，具有同等的法律效力。
3．求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。求助者如未按约定时间进行咨询，仍然收取本次费用。
4.本协议最终解释权归中国EAP学院有限公司。
5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。 6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：
甲乙双方签字，日期。
心理咨询协议书篇2
心理咨询协议书
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
为保障甲方咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，经甲乙双方平等协商，按照诚实守信的原则，自愿签订本合同。
一、甲乙双方的责任 甲方求助者的责任
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；(3)完成双方商定的作业。
(4)遵守和执行商定好地咨询方案各方面的内容；
(5)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。乙方心理咨询师的责任
(1)帮助求助者解决心理上的问题；(2)严格遵守保密原则。
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(4)尊重求助者、遵守时间,如有特殊情况提前告知求助者。二、收费标准、计费标准及心理咨询方式
1、乙方所有心理咨询师均按50分钟为一个咨询时的单位计时。不足一个咨询时按一个咨询时计时计费。超过一个咨询时按实际所用时间计时计费。团体咨询须要另外添加的心理咨询师或助理参与的，则在主领咨询师收费的标准上，按参与咨询师或助理的每咨询时收费标准另加费用。
2、乙方心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方求助者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与甲方求助者的其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。甲方亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费。总之，凡是和乙方心理咨询师沟通交流的时间，在咨询活动时有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间。
3、心理咨询的方式有面对面、电话、网络、短信、邮件五种。短信和邮件作为面对面、电话或网络的辅助交流的方式存在，不再另收费。
4、咨询的形式有按人数划分有一位心理咨询师对一位求助者，多位咨询师对一位求助者，一位咨询师对多位求助者，多位心理咨询师对多位求助者等四种方式。
5、甲方求助者通过自己的考察和判断，决定和乙方心理咨询师＿＿＿＿＿＿＿建立正式的心理咨询关系。＿＿＿＿＿＿心理咨询师收费标准为＿＿＿＿＿＿＿＿，6、甲方采用一次性交费方式，接受为期＿＿＿＿＿＿咨询。共交费＿＿＿＿＿＿。三、咨询效果
1、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。
2、建立良好的心理咨询关系，有序展开心理咨询过程，明确心理咨询师和求助者双方的责任，是保障良好的心理咨询效果的先决条件。
3、心理咨询的效果最大程度取决于甲方求助者战胜痛苦的决心和行动力，甲方求助者自我努力的彻底性是心理咨询效果的保障。乙方心理咨询师所起的作用就是：在求助者自助的基础上帮助求助者明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导求助者前进。要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我困绑，只有自己迈出前进的步伐，才能打碎自我困绑的锁链。
4、乙方心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，游戏、情景剧，放松训练，多人团体交流等等，都是乙方心理咨询师所采用的良好咨询模式。
5、无论采用什么样的咨询方案，乙方不为甲方包治心理障碍。 四、违约责任与退费 1、每次咨询，甲方求助者和乙方心理咨询师均须按约定时间提前5—10分钟来到心理咨询中心，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。
2、甲方求助者若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，仍按一个咨询时给乙方心理咨询师计费；若乙方咨询师迟到20分钟以内，赠送甲方半个咨询时的心理咨询咨询；迟到超过20分钟时，甲方求助者有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。
3、除集中咨询的时间外，每次咨询仍需提前预约，一般以一个咨询时为准。
4、甲方求助者享受的优惠项目，如中断咨询，不再享受优惠。按实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。
5、甲方预约后，咨询时间如有变动，请提前24小时以上电话通知甲方，预约费仍作下次咨询费使用，无通知违约，预约费仍按预约时间为乙方心理咨询师计违约费用。
6、甲方采用一次性交费享受优惠咨询，如中断咨询或退费，均按实际所用咨询时计费后，退还余额。 五、注意事项：
甲方求助者有以下情况任一者，乙方心理咨询师拒绝为甲方求助者提供心理咨询服务： 对乙方心理咨询不信任者； 对乙方心理咨询师不尊重者；
心理咨询协议书篇3
心理咨询协议
一、咨询双方均为完全行为能力人，限制行为能力人（主要针对未成年人）应委托监护人履行协议认同手续。本协议不针对无行为能力人。
二、咨询双方的权利和义务
1、心理咨询人员在工作中，会不同程度的涉及到来访者心理困惑相关的部分隐私内容；咨询人员应根据行业规范和职业道德的要求履行保密义务；咨询人员违规泄密，来访者有权通过法律手段维护追究其责任。
2、来访者在咨询过程中，应该承担如实告知咨询人员相关信息的义务，如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询受到影响；咨询人员将不承担任何道义和良心上的责任。
3、来访者有权根据自己的需要决定或修改求助内容，咨询师可以在征得来访者同意的前提下，根据来访者的实际情况，提出自己的咨询方案和治疗方案，供来访者参考。最终咨询方案和治疗方案以双方议定为准。任何一方在具有修改动议时，均应得到另一方的同意。咨询方案（或修改后方案）确定后，咨询双方应按约定履行各自的配合协作义务。
4、心理咨询和治疗属于有偿服务，咨询师有权根据自己的业务能力确定收费标准和咨询范围。(由于是学校心理咨询，所以面对本校教师及学生是免费的）
5、咨询双方均应按照咨询方案约定的咨询节律，实施咨询工作。每次咨询前均必须预约以便于保证咨询工作的正常有序开展。如遇特殊情况不能按时履约的，应提前一天通知对方。在无特殊情况下，任何一方拒不履行约定的另一方有权解除咨询关系。已履行部分按本协议及原有咨询方案执行。
6、协议双方均为完全行为能力人，均应对自己在咨询关系中的一切行为承担法律和道德上的责任。咨询师的职业规范作为本协议附件。咨询人员在咨询中和咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。
7、在咨询过程中，发现咨询关系变化或者不匹配时咨询师应主动提出转介或终止咨询关系。来访者在咨询过程中，如发现咨询关系或者咨询师的个人能力及素质不能满足自身需要也应及时提出调整要求或主动中断咨询关系。
三、咨询关系的形式
免费咨询
主要服务于一般心理问题的简单处置和咨询双方的相互了解。工作范围仅限于对来访者相关资料的收集、整理、初步分析、诊断（对于暂无咨询意向的朋友，针对当前问题给予简单的阶段性处置建议）。咨询双方如不具有后续咨询意愿，咨询关系随即中止。咨询师将继续对来访者的隐私履行保密责任。
有偿咨询：
1、根据咨询双方咨询关系建立质量，协商建立正式咨询服务关系。
2、在咨询关系确立后，根据双方对咨询方向的协商意见制定正式咨询方案。
3、每次咨询收费额度按照咨询双方约定进行，如没有特殊约定责按照咨询师发布的咨询服务收费标准为准。
4、每次咨询时间一般控制在50分钟,加用十分钟记录。根据所涉及的方案内容工作，咨询双方均不得因为时间超过或者未达到此设定而提出咨询费用的调整。
5、对协议、方案所涉及的任何有关咨询关系的内容调整，均应在双方认可的情况下，通过电子邮件或者其他文字方式确认，方产生效力。
四、咨询关系的确立与变更
所有来访者和咨询师请详细阅读此协议。并根据自身真实意愿选择同意或者不同意响应协议内容。涉及咨询关系的一切内容确立和变更，均应通过电子邮件或其他文字方式确认。
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