下面是小编为大家整理的2022预防校园欺凌责任书,供大家参考。希望对大家写作有帮助!
预防校园欺凌责任书6篇
第一篇: 预防校园欺凌责任书
预防校园欺凌告家长书
尊敬的家长朋友：
为确保孩子假期的身心健康和人身安全，特提醒各位家长在学生回家期间做好孩子的教育和监护工作，
一、安全第一
要切实担负起监护人的责任，积极配合学校做好假期安全教育，从孩子的思想上高度重视，牢固树立“安全第一”的思想，同时注意“以预防为主”，重点做好“以下工作”。
1、出行安全：教育和监护孩子遵守交通法规，文明走路，文明乘车，不在公路上追逐、玩耍，不在标有“高压危险”的地方玩耍，不私自外出及在外过夜，不乘坐非法营运车辆。
2、饮食安全：教育和监护孩子注意饮食卫生，不购买“三无”食品，不吃过期、变质或不卫生的食品，不喝生水，不吃来历不明的水果、野果、食品等，严防食物中毒。
3、防溺水：教育和监护孩子不在没有家长陪同的情况下独自或同学结伴到江、河、湖、海、池塘、游泳池游泳，防止意外发生。
4、防意外伤害：教育和监护孩子不携带、玩耍管制刀具，不做危险的游戏。
5、防火防电防雷：教育和监护孩子身上不携带火柴、打火机等火种，不玩电、不玩火，使用炭炉、液化气、电器时注意安全。夏季雷雨天气较多，教育和监护孩子雷雨天气不到大树底下等危险地方躲雨。
6、娱乐安全：教育和监护孩子远离内容庸俗、格调低下的“卡通鸦片”和“不健康书刊”，不参与赌博、封建迷信、结伙滋事等活动，不抽烟、不酗酒，远离毒品，不痴迷上网、游戏，不去营业性网吧、游戏机房、歌舞厅等娱乐场所。
7、交往安全：教育孩子增强自我防范意识，提高防范能力和辨别是非的能力，不随便与陌生人接触，同时要教育孩子谨慎交友。
二、预防校园欺凌
校园欺凌事件严重损害着学生的身心健康，为了预防此类事件的发生，进一步加强学校安全保卫工作，强化安全管理，促进孩子全面、和谐、健康的发展，学校向您提出如下建议，希望得到您的理解和配合。
1、多关注自己的孩子，要尊重、关心、理解子女，教育子女时，要晓之以理，动之以情，导之以行，切忌对子女采取简单粗暴的方法。要重视子女的心理健康教育。同时要关注孩子的交友情况。孩子一旦拉帮结派，出于朋友义气，脑子一热可能会不计后果。
2、重视与老师、学校的沟通与联系，多了解孩子在校的情况。
3、以预防为主。家长平时可以结合一些常见的校园欺凌现象来引导孩子，进行预防教育。在预防教育中，引导孩子学会分辨事情的对与错，曲与直，不能诱导孩子片面出手，或者为不受欺负而以暴制暴。当然，也要教孩子一些自我保护的方法，让孩子平时有心理准备，遇事能从容处理。
4、加强法制意识教育。广大家长加强对孩子的法制教育和监管，增强孩子的法制意识、安全意识，提高自我防范、自我保护能力，以免受到不法侵害。
5、孩子遭遇校园欺凌时，一定要及时收集相关人证和物证等关键证据，根据已有的现实情况，在与打人孩子沟通、通过班主任、学校协调解决，还是通过法律途径等选择中得出最合适的解决方案。
6、建立良好的亲子关系，在日常家庭教育中避免粗暴解决问题的方式。孩子暴力伤害他人，并不是单一现象，与家长的教养方式有密切联系。提醒部分家长，如果你的孩子有欺负别的同学现象，一定要认真反思，家里是否存在家庭暴力现象。以暴制暴，如果引导不好，可能会让孩子从被打中学会经验，反过来发泄内心的负面情绪，转而去伤害其他无辜同学。
如有欺凌现象发生，请拨打电话：84222009
济阳县创新中学
2016.9
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家 长 回 执
济阳县创新中学：
我已认真阅读了贵校的《xx中心小学预防校园欺凌告家长书》，对里面的每条要求已获悉，并一定配合学校做好相关工作，认真履行家长的监护责任！
班级：
学生：
家长签名：
年 月 日
第二篇: 预防校园欺凌责任书
黄石市楠竹林小学防校园欺凌责任书
校园欺凌是指：发生在学校校园内、学生上学或放学途中、学校的教育活动中，由老师、同学或校外人员，蓄意滥用语言、躯体力量、网络、器械等，针对师生的生理、心理、名誉、权利、财产等实施的达到某种程度的侵害行为，都算校园欺凌（暴力）。根据国务院教育督导委员会办公室《关于开展校园欺凌专项治理的通知》（国教督办函[2016]22号）要求，促进学生身心健康，建设平安和谐校园。我校对发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的校园欺凌进行专项治理，为保证治理效果，特签订如下责任书：
一、治理目的：通过专项治理，加强法制教育，严肃校规校纪，规范学生行为，促进学生身心健康，建设平安校园、和谐校园。
二、治理范围：在校生，在校园内，学校组织的校外活动中，上、放学途中。
三、工作组织：
组 长：鲁琼、杨良；
副组长：陈钢、马俊强；
成 员：中层干部、各班班主任、课任教师
四、校园欺凌专项整治责任
1、开展教育。学校德育处要集中对学生开展以校园欺凌治理为主题的专题教育，开展品德、心理健康和安全教育，邀请公安、司法等相关部门到校开展法制教育。教科处组织教职工集中学习对校园欺凌事件预防和处理的相关政策、措施和方法等。
2、加强预防。校长要加强校园欺凌治理的人防、物防和技防建设，利用心理咨询室开展学生心理健康咨询和疏导，公布学生救助或校园欺凌治理的电话号码6580605并明确负责人张宁。
3、及时处理。班主任在各自的责任范围内，要及时发现、调查处置校园欺凌事件，严肃处理实施欺凌的学生。涉嫌违法犯罪的，要及时向公安部门报案并配合立案查处。
4、监督指导。领导小组要加强对学校开展校园欺凌专项治理的指导和检查。校办要对学校的专项治理全程监督，发现问题及时与第一责任人、各责任人沟通，做好记录，必要时向学校报告。
5、教师责任：班主任直接与学生接触，最能及时把握学生动态，一要利用一切可能机会，对学生加强安全法制教育，把欺凌行为遏制在萌芽之中；
二要深入到学生中，及时了解学生中发生的欺凌事件和行为，及时处理，及时向学校汇报。
学校主管领导（签字）：
学校分管领导（签字）：
班主任（签字）：
课任教师：
二〇一七年五月五日
黄石市楠竹林小学防止校园欺凌承诺书
为创建和谐校园，防止校园欺凌事件的发生，我承诺要做到以下几点：
1、与同学和睦相处， 不给同学起绰号， 不勒索同学钱财， 不辱骂、 戏弄、讽刺、孤立同学，不用暴力解决同学间的矛盾。与同学发生矛盾要积极寻求老师、家长、学校和相关部门的帮助。
2、发现针对自己的暴力侵害事件，积极报告老师和相关部门，不隐瞒。
3、发现针对同学的欺凌事件，积极报告老师和相关部门，不做冷漠的旁观者。
4、绝不参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
发现该种隐患立刻报告老师。
5、不以自我为中心，与同学发生矛盾时首先站在对方的角度考虑问题思考得失，构筑自己良好的心态。
6、不携带有危险的物品进入学校。
（ ）班承诺人签名：
2017年5月5日
楠竹林小学预防校园欺凌告家长书
尊敬的家长：
校园欺凌事件严重损害着学生的身心健康，为了预防此类事件的发生，进一步加强学校安全保卫工作，强化安全管理，促进孩子全面、和谐、健康的发展，学校向您提出如下建议，希望得到您的理解和配合。
１、多关注自己的孩子，要尊重、关心、理解子女，教育子女时，要晓之以理，动之以情，导之以行，切忌对子女采取简单粗暴的方法。要重视子女的心理健康教育。同时要关注孩子的交友情况。孩子一旦拉帮结派，出于朋友义气，脑子一热可能会不计后果。
2、重视与老师、学校的沟通与联系，多了解孩子在校的情况。
3、以预防为主。家长平时可以结合一些常见的校园欺凌现象来引导孩子，进行预防教育。在预防教育中，引导孩子学会分辨事情的对与错，曲与直，不能诱导孩子片面出手，或者为不受欺负而以暴制暴。当然，也要教孩子一些自我保护的方法，让孩子平时有心理准备，遇事能从容处理。
4、加强法制意识教育。广大家长加强对孩子的法制教育和监管，增强孩子的法制意识、安全意识，提高自我防范、自我保护能力，以免受到不法侵害。
5、孩子遭遇校园欺凌时，一定要及时收集相关人证和物证等关键证据，根据已有的现实情况，在与打人孩子沟通、通过班主任、学校协调解决，还是通过法律途径等选择中得出最合适的解决方案。
6、建立良好的亲子关系，在日常家庭教育中避免粗暴解决问题的方式。孩子暴力伤害他人，并不是单一现象，与家长的教养方式有密切联系。提醒部分家长，如果你的孩子有欺负别的同学现象，一定要认真反思，家里是否存在家庭暴力现象。以暴制暴，如果引导不好，可能会让孩子从被打中学会经验，反过来发泄内心的负面情绪，转而去伤害其他无辜同学。
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家长回执
黄石市楠竹林小学：
我已认真阅读了贵校的《预防校园欺凌告家长书》，对里面的每条要求已获悉，并一定配合学校做好相关工作，认真履行家长的监护责任！
班级： 学生签名： 家长签名：
家长电话： 2017年 月 日
第三篇: 预防校园欺凌责任书
预防校园欺凌倡议书
亲爱的同学们： 今天，我郑重地向全体同学发出倡议——反对校园暴力，反对校园欺凌。 所谓“校园欺凌”，就是以大欺小，以多欺少，以强凌弱，像这样的事例在我们的校园内外时有发生，让我的心情不免沉重。它不但会伤害你的身体。还会使一颗纯净的心灵走向扭曲，使人精神受到痛苦折磨，严重时，还会威胁你身边人的生命安全。这不仅违背了中华几千年来的传统美德——友善，更重要的是极其容易伤害到同学们的身心健康。 所以，我们要团结起来，反对校园欺凌，提倡“与人为善”。让我们的校园生活充满阳光，充满欢乐！ 首先，要学会宽容。同学们在一起学习生活，产生一点摩擦是正常的。但是矛盾发生后，应该学会包容、体谅，不能斤斤计较，应该让矛盾迅速化解，也就是人们常说的：“退一步海阔天空”。在平时生活中，应该学会说：“对不起”。你可别小看这三个字，它的作用可大了，在处理同学关系时有着出奇的效果。 其次，学会正确处理同学间欺凌现象。宽容友善不是无原则的饶恕和纵容，当你发现别人或自己受到欺凌时，要有勇气与其斗争，应该及时寻求家长、老师甚至警察的帮助，用正确的方式处理同学间的矛盾和冲突，把校园欺凌化作校园和谐相处，让友善的微笑常挂你的脸上。 同学们，文明和秩序是任何一个社会，任何一个学校所必不可少的。让我们大家一起共同努力建设书香校园、阳光校园，共同建设我们友善和谐的美丽校园！ 请全体同学举起右手，紧握拳头，放在耳边，跟我郑重承诺——我有勇气，也有智慧，坚决反对校园暴力，反对校园欺凌，让我们的学校更加美丽和谐！ 今年以来，网络上屡屡频现有关校园暴力事件的视频和图片，这种以强欺弱，以多欺少的暴力行为触目惊心，施暴手段伤尽天良，深受其害的学生遭遇看的我是心如刀绞，为之又看的我怒火三丈。谁家的孩子不是宝，不知道到做父母的看到自己的孩子在朗朗乾坤和法治社会里，在育人子弟的书香校园里，竟然还在遭受惨无人道的摧残时，将会是这个家庭永远的痛。而那些从施暴现场过路人的冷漠，更是让人心寒。 青少年是祖国的未来，是民族的希望。维护青少年的合法权益，为青少年的健康成长提供一份沃土，撑起一片蓝天，是社会的责任，也是我们共同的职责。但是，由于受社会不良风气的影响，全国各地从小学到中学乃至大学出现了不同程度的校园暴力事件，并且有蔓延之势，甚至致人死亡等恶性案例有增无减。 同学之间正常的磕磕碰碰，小冲突小摩擦，混同于以强凌弱成性、拉帮结派成瘾的暴力摧残，这种暴力倾向已经严重影响了学们的正常生活和学习，身心健康也受到严重威胁，更削弱了学校的教育成果，应当引起家长、老师、社会、学校高度的重视。也许你我身边的校园还算稳定，谁也不敢保证这种恶劣的蔓延趋势会不会影响到我们身边的学校和学生。因此，无声呼吁全社会积极行动参与到反对校园暴力，拒绝社会冷漠的行动中。将我们身边还没有发生类似事件的情况下，重视防范于未然。 首先，希望教育部门要努力提高对教育战线的教学质量，明确老师的责任承担范围的严厉性。老师要时刻灌输自己的学生正确的思想观和价值观，认清形势，遵纪守法。加强学生德智体的正确发挥，同时，青少年必须树立正确道德观和法治观念，增强法律意识，从小养成良好品质，学会运用法律武器保护自己。勇于拒绝校园暴力。 使得学生放松了自律和自我约束，形成同学之间本不应该出现的生日聚会，相约互请，节假日等，大部分学生选择的消费场所不是进酒吧、唱卡拉OK、就是上电子游戏厅、泡网吧，甚至歌舞厅等不适青少年接触的场所，无意中成为校外不良青年敲诈雷肥的可乘之机，本属受害者的学生迫于社会青年的威胁，也许仗着有校外老大撑腰的无赖因素，不得不参与到诱骗其他同学带至校外，缴纳所谓的保护费供其雷肥，最终相继成为暴力团伙一份子。导致这种事态恶性循环。 客观上也不排除收看和接触一些暴力影片、恐怖游戏、社会黑势力故事后，缺乏定律和错误理解而盲目崇拜，模仿拉帮结伙，形成帮派，导致演变为现实暴力的可能性。而弱者在受到威胁、恐吓时，担心被接二连三的打击报复，最终选择忍气吞声，不敢向学校老师和家长讲述自己的遭遇。使得这些施暴者更加为所欲为，胆大包天的越演越恶劣。无形中把美好和谐的平安校园，平等的同学关系之间形成暴力强势和弱势群体的的差异，最终造成极大的社会恶劣影响，导致弱势一面的学生望校生畏，担心受怕，难以安心学习。 网上披露因身心健康和心灵受到暴力折磨和摧残导致精神失常，或死亡的案例有增无减，历历在目。我们没有理由不站出来“反对校园暴力，拒绝社会冷漠。增添校园快乐，把握孩子未来”。我们都有孩子，我们的孩子也会有孩子，我们孩子的孩子一样会有孩子，我们应以高度社会责任感出发，有责任为维护下一代的健康成长，良好教育，和美好未来倾注我们的爱！在当今青少年人生最重要的转折点这个关键性阶段，随时面临校园暴力的威胁，我们更有义务关心、关爱、关注青少年身心健康，让孩子们能保持健康快乐，积极进取的良好心态，在把握他们美好未来的校园里，无忧无虑的接受教育，丰富文化储备，增长科学知识。时刻灌输引导我们身边的青少年要增强友爱互助意识。 提高自身良好素质，热情帮助同学，增强应对困难、对抗邪恶的勇气，形成抵制校园暴力的合力。并告诫我们的孩子认清这种暴力摧残同学的行为是可耻的，更是一种犯罪。将来会被社会所淘汰的形式无可为之。还有更为重要的一个细节投入，就是我们的家长，特别有孩子住读在校的，千万要记得，经常电话问候孩子，积极与孩子沟通，时刻关注孩子情绪变化，判断是否遭遇校园暴力的侵扰，必要时亲自去学校观察，叮嘱孩子遭遇暴力时，要勇敢的大声呼救，事后火速告诉家长和老师。同样告诫孩子千万远离参与校园暴力行为。也希望我们的人民教师在日常工作中也相对提高洞察力，敏锐关注自己学生的情绪变化，发现苗头不对劲时，要主动和学生交流沟通。鼓励学生勇敢站出来对校园暴力说不，并积极揭发。 如何将这种暴力行为控制在萌芽状态并得到彻底解决，这项工作除了上述几个方面之外，教育体系各项措施尽量尽快得到完善，国家对未成年犯罪担责处罚条款也要得到完善和规范。而我们的家长、老师、学校和社会团体、各界部门等积极响应，激励配合孩子和青少年，铭记防范于未然的重要性，做好表率和他们友好互动，健康引导，提高他们防范校园暴力意识，增强抵制校园暴力能力。正确把握人生观。加强科学文化知识学习，培养良好的兴趣、爱好，磨炼意志，陶冶情操，立志做新时期有用青年而共同努力。 同时呼吁全国人大为了“百年大计，教育为本”的方针得到稳定有序的发扬光大，能否考虑修改法律章程，可否将凡是在校园暴力事件中参与预谋、组织、策划和施暴的在校学生，视情节轻重取消其永远不能参与高考的资格。 净化校园还我平安，别让最美的校服玷污了孩子纯真的梦想。“反对校园暴力，拒绝社会冷漠，增添校园快乐，把握孩子未来”迫在眉睫，刻不容缓，你行、我行、大家行，有我必现行。 尊敬的老师、家长，可爱的同学们： 校园欺凌，就是以大欺小以多欺少，以强凌弱，像这样的事例在中小学的校园内外时有发生，它不但会伤害我们的身体，还会使一颗纯净的心灵走向弯曲，使人的精神受到痛苦折磨，严重时，还会威胁他人的生命安全。 近年来，你们一定对下面的新闻有所了解：重庆一女学生遭围殴、四川一女学生遭羞辱、南安一女生遭受三分钟的暴力事件……这些欺凌现象尽管没有发生在我们身边，但我们仍需居安思危，引以为戒。 学校、社区、家庭如果轻视法律教育与生命教育，容易导致同学间产生欺负弱小、言语羞辱、敲诈勒索等学生不良行为的发生。儿童是祖国的未来和栋梁，正需要文化知识、高尚道德、法律知识的浇灌，因此，我们特向全体家长和师生提出倡议： 一、老师、家长多向孩子宣传一些法律常识，讲些有关生命意义的故事。 二、老师、家长平时多注意通过观察、交谈等方式，了解什么人欺凌同学或被欺凌，然后学校、家庭、社会相互配合，采取措施进行化解。 三、学校、家庭、社会要不断提高学生防范校园欺凌的意识，让他们坚定勇敢地拒绝校园欺凌现象。当欺凌现象发生时，每个同学要能灵活机智地自我保护，而后勇敢地向学校、老师和家长报告，争取圆满解决，而不能以暴制暴。让每个孩子知道：如果不敢第一时间说出被欺凌的事件来，以后欺凌事件还会经常发生。 四、学校各班设置秘密信息员，及时发现后向学校、家长报告欺凌现象，争取把欺凌现象扼杀在萌芽中。 五、同学之间发生矛盾时，要互谦互让，积极与老师和家长沟通，通过正当途径解决，不对同学动武、动粗。要互相团结，互帮互助，和谐共处，互敬互爱。 六、学校重视培养学生的遵纪守法、遵守规章制度的良好习惯。 七、高年级同学不参与打架斗殴，不讲所谓的哥们义气，养成良好的生活习惯，不进网吧、电子游戏厅等未成年入不宜进入的场所，不在QQ及空间、网络贴吧、各类论坛等发布侮辱他人的言论。 八、培养孩子积极进取，乐观向上的生活态度，永不做“小霸王”，争做“德、智、体、美、劳”全面发展的好学生。
第四篇: 预防校园欺凌责任书
精品文章《校园欺凌责任书》
预防校园欺凌承诺书
为有效预防校园欺凌事件，确保同学们的身心健康，创建平安和谐校园，营造一个健康文明的生活环境，我承诺做到以下几条：
1、加强法律、法规的学习，增强法治观念和遵纪守法的自觉性。以《中学生守则》、《中小学生日常行为规范》及校规班纪严格要求自己，培养良好的行为习惯。
2、与同学和睦相处，礼貌待人，不给同学起绰号，不勒索同学钱财，不辱骂、戏弄、讽刺、孤立同学。不以大欺小、以强凌弱、以众欺寡，学会礼让和包容。
3、与同学发生矛盾不能采用武力手段来解决，而应和谈或者寻求学校、教师、家长的帮助等合理手段来化解，不聚众闹事，更不能私自寻求社会人员的介入。
4、自己被欺凌应及时向教师、家长和公安部门报告，不隐瞒，不能忍气吞声，更不能以暴制暴、以报复方式扩大事态。
5、发现有校园欺凌事件发生，应及时劝阻、报告学校或老师，不做冷漠的旁观者。
6、无论在校内还是校外绝不进行或不参与其他人组织的针对同学的暴力活动。发现这种隐患立刻报告老师和学校。
7、不以自我为中心，与同学发生矛盾首先站在对方的角度考虑问题思考得失。合理宣泄自己的消极情绪，主动排遣自己的心理压力，多向同学、老师和家长倾诉，寻求他们的帮助，不做过激的行为。
精品文章
8、不携带有危险的物品进入学校。
9、自觉遵守网络公约，文明上网，不得通过手机短信、互联网对同学进行造谣、诬蔑等人身攻击。（校园欺凌事件举报电话：2680217）
班级：承诺人：
莱州市双语学校 xx年5月 内容仅供参考
第五篇: 预防校园欺凌责任书
防校园欺凌责任书
近来频频发生的校园暴力和欺凌事件，一次又一次的牵动老师的神经，刺痛师生们的心。为贯彻执行《关于开展校园欺凌专项治理的通知》精神，促进学生身心健康，建设平安和谐校园。我校对发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的校园欺凌进行专项治理，为保证治理效果，特签订如下责任书：
1、 按照防校园欺凌方案履行好自己的职责，确保本人管理责任范围内不发生欺凌事件。
2、严查管制刀具和其他危险物品。
3、学生一旦有反常情绪或寻衅滋事的势头，班主任应在第一时间介入，了解事情的原由，并对其做好心理疏导，避免势态进一步恶化，杜绝欺凌事件的发生。
学校校长签字：
班 主 任签字：
枞阳县陈瑶湖镇南舟小学
2016年11月4日
精心搜集整理，只为你的需要
第六篇: 预防校园欺凌责任书
南庄小学校 预防校园欺凌责任书为加强校园欺凌专项治理工作，有效预防和处理校园欺凌事件，确保学生身心健康，建设平安和谐校园，特拟定本预防校园欺凌责任书。
一、对学生的要求
1、加强法律、法规的学习，增强法治观念和遵纪守法的自觉性。2、以《中小学生日常行为规范》及校规班纪严格要求自己，培养良好行为习惯。
3、自觉遵守网络公约，文明上网，不得通过手机短信、互联网对同学进行造谣、诬蔑等人身攻击。
4、团结同学，礼貌待人，不以大欺小、以强凌弱、以众欺寡，学会礼让和包容。
5、合理宣泄自己的消极情绪，主动排遣自己的心理压力，多向同学、老师和家长倾诉，寻求他们的帮助，不做过激的行为。
6、同学之间发生矛盾，不能采用武力手段来解决，而应和谈或者寻求教师、家长的帮助等合理手段来化解。
7、发现有校园欺凌事件发生，应及时劝阻、报告学校或打110报告公安部门。
8、自己被欺凌应及时向教师、家长和公安部门报告，不能忍气吞声，更不能以暴制暴、以报复方式扩大事态。
二、家长的职责
1、加强法律、法规的学习，增强法治观念和守法自觉性。
2、加强家校联系，随时了解子女在校动向，及时向学校反馈子女在校外的表现。
3、督促子女按时上学、返家，不在上、放学路上逗留。
4、加强子女节假日的安全监管和教育，不得放任自流。
5、教育、监督子女远离营业性网吧。教育监督子女文明上网、上绿色网站，不得在网 站发表造谣、污蔑等不恰当言论。
6、教育、监督子女不带手机到学校，不得利用手机短信、QQ、微信等对他人进行人身攻击。
7、子女与他人之间产生矛盾，应加强子女的教育，协助学校来化解，而不应一味袒护纵容子女和一味指责别人甚至打击报复别人。
8、发现有校园欺凌事件发生，应及时劝阻、报告学校或打110报告公安部门。
9、自己子女被欺凌应及时向班主任、校长和公安部门报告，不能忍气吞声，更不能以暴制暴、以报复方式扩大事态。
学校（盖章）：
校长（签章）：
时间：
年 月 日 时间：
年 月 日 学生（签字）：
家长（签字）：
时间：
年 月 日 时间：
年 月 日
